الحمل خارج الرحم

الحمل خارج الرحم هو التصاق الجنين خارج الرحم.

أنواعه:

1.99% في قناة فالوب
 أكثر الأماكن من القناة هو الجزء المنتفخ من القناة أو في قسم من الأنبوب القريب جدا من الرحم، وهذا يصل إلى حجم كبير نوعا ما وعندما ينفجر الأنبوب يؤدي إلى نزف دموي شديد.

2.0.5% في المبيض.

3.أقل من 0.1% في البطن يمكن أن يلتصق بالغشاء المساريفي أو بالأومنتم Omentum .

4.0.1 في عنق الرحم.

5.حمل داخل وخارج الرحم

هذا النوع من الحمل يكون نادر الحدوث النسبة( 1 – 30.000) من الحمل.

نسبة الحمل خارج الرحم تصل إلى 2% من الحمل الكلي وتتزايد النسبة في العقود الأخيرة والسبب سيتم  شرحه لاحقا.

أهمية الحمل خارج الرحم:

قد يؤدي إلى فتحة في في قناة فالوب مع نزف داخل البطن قد يؤدي إلى الوفاة. وقد يؤدي إلى تلف الأنبوب ومن ثم إلى قلة الإنجاب وهو من الأسباب المؤدية إلى الوفاة بالأشهر الثلاثة الأولى من الحمل.

أسبابه:

 1.في الحالة الطبيعية يساعد الأنبوب على جمع ونقل البيضة مع النطفة إلى الرحم.

سلامة الجزء الأول من الأنبوب الذي يشبه الوردة المفتوحة مع الأنبوب مع الأهداب مع الأغشية المبطنة للأنبوب تلعب دورا مهما في النقل. إذا حدث خلل في وظيفة الأنبوب من الممكن حدوث حمل خارج الرحم.

2.تشوهات خلقية في الأنبوب تؤدي إلى حمل خارج الرحم.

3.التهاب الحوض وملحقاته: الإلتهابات مع وجود الندب و الإلتصاقات بعد شفاء الإلتهابات ممكن أن تكون داخل أو خارج الأنبوب التي تمنع وظيفة الأنبوب الطبيعية وتؤدي إلى حدوث الحمل خارج الرحم.أو قد يؤدي الالتهاب إلى تلف الأنبوب كليا وحدوث العقم.

4.جراحة الأنبوب:

عملية ربط الأنابيب في الجهتين مع عملية إعادة إيصال الأنابيب  قد يؤدي إلى الندب وضيق الأنبوب.

عمليات أخرى في الحوض أو في البطن قد تؤدي إلى الإلتصاقات وقد تؤدي إلى الحمل خارج الرحم.

5.عملية التلقيح بواسطة أطفال الأنابيب قد تؤدي إلى الحمل خارج الرحم.

6.بعض الدراسات أظهرت أن التدخين قد يؤدي إلى تلف الأهداب وتلف وظيفتها في نقل النطفة قد يؤدي إلى حمل خارج الرحم.

7.IUD وضع اللولب داخل الرحم مثل أي مانع يحمي السيدة من الحمل خارج الرحم، لكن السيدة التي تحمل مع اللولب في مكانه تكون نسبة الحمل خارج الرحم أكثر وخصوصا اللولب الذي يحمل البروجسترون.

الأعراض:

1. نزف مهبلي: نزف قليل أو نقاط من الدم في الجزء الأول من الحمل هذا من أهم أعراض الحمل خارج الرحم وعادة يبدأ النزف من 7 – 14 يوم بعد موعد الدورة الشهرية. حتى المريضة تظن أن الدورة الشهرية تأخرت ويحدث أحيانا قبل فوات أوان الدورة.

2. ألم في جهة واحدة من الحوض. الألم يكون قوي ومنتشر وقد يصاحبه ألم في الكتف يعزى إلى تخدش أغشية الحجاب الحاجز إذا كان نزف داخل البطن.

3.الأعراض الأخرى: دوخة، حالات من الإغماء، دقات القلب السريعة مع انخفاض الضغط وذلك بسبب النزف الداخلي.

4. يكون تحليل الحمل بواسطة الإدرار موجبا عادة ويكون تحليل السيرم أكثر حساسا يجرى حينما يكون تحليل الإدرار سالبا ويكون التشخيص السريري عاليا.

التشخيص:

أخذ بنظر الإعتبار الأعراض والتي تكون غالبا غير خاصة بالحمل خارج الرحم ويضاف إليها الفحص السريري.

الفحص السريري: إذا كان الحمل من النوع الحاد ونزف داخلي ووجود شق في الأنبوب يكون ضغط الدم للمريضة هابط مع ازدياد عدد  دقات القلب مع انتفاخ البطن وألم البطن مع ألم عنق الرحم عند التحريك.

لكن في حالات حمل خارج الرحم المزمن الفحص السريري ممكن أن يكون طبيعيا.

التشخيص عن الأمراض الأخرى:

1.إلتواء المبيض.

2.اسقاط مهدد.

3.التهاب ملحقات الرحم.

4.نزف في كيس المبيض بعد التبييض.

5.التهاب الزائدة الدودية.

6.انتشار بطانة الرحم.

7.كيس المبيض.

8.Diverticulitis

التشخيص بواسطة التحاليل:

1. HCG   هذا الهرمون يفرز من الترفوبلاست ويرتفع بشكل خطي في بداية الحمل
ومن الممكن استعماله في تشخيص الحمل ويوجد فيه حدود يحسب كما إذا كان أكثر من mlu/mu 2000 – 1500 من الممكن تشخيص الحمل داخل الرحم بواسطة جهاز السونر عن طريق المهبل منWks 4.5 – Wks5.5 .

إذا لم يشخص الحمل داخل الرحم وكان الهرمون HCG  أعلى من الحدود يكون التشخيص إما جنين ميت أو حمل خارج الرحم.

2.إجراء فحص السونر المهبلي أحسن طريقة لتشخيص الحمل خارج الرحم. إذا كان  لا  يوجد حمل داخل الرحم فمعناه الحمل خارج الرحم أو حمل غير طبيعي كأن يكون جنين ميت داخل الرحم.

3.إجراء فحص الهرمون سلسلةHCG  إذا كان تحت الحدود mlu/ml   2000 – 1500 مع فحص السونر الغير مشخص للمرض. يكون متابعة زيادة الهرمون كما للتفريق بين الحمل الحي داخل الرحم أو ميت . بداية الحمل الحي تحليل  HCG يكون ضعف كل يومين أقل شيء يزيد 66% إذا كان التحليل زيادة عن الحدود يعاد فحص السونر لتشخيص الحمل داخل الرحم.

إذا كان HCG  بدأ يقل أو لا يزيد معناه جنين ميت أو اسقاط كامل أو حمل خارج الرحم  عندما يكون HCG  قليل جدا.

عندما يكون HCG    لا يزيد ولا يقل توسيع مع جرف الرحم الآلي للتفريق بين حمل داخل الرحم الميت أو حمل خارج الرحم.

الفحص بواسطة الناظور:

إذا كان التشخيص غير واضح يجرى فحص الناظور بواسطة فتحة صغيرة في البطن
فحص البروجسترون:

إذا كان فحص البروجسترون أقل من 5ng/ml  عادة يكون الجنين ميت. عندما يكون 25ng/ml  أو أكثر عادة يكون الجنين حي.

ولكن كل هذه الأرقام غير موثوقة تماما ولكن تساعد الفحوصات السابقة فحص السونر المهبلي مع HCG  تحليل الحمل.

العلاج:

 العلاج بالجراحة:

1. رفع الأنبوب مع الحمل بداخله هي الطريقة المثلى في الحالات التالية :

-إذا كانت المريضة قد أنهت عدد العائلة ولا تود المزيد من الأطفال.
-إذا كان الأنبوب تالفا كليا.
-إذا كان النزف غير مسيطر عليه.
-إذا كان الحمل خارج الرحم في هذا الأنبوب متكرر.

2.رفع الحمل من الأنبوب بواسطة فتحة طولية بالأنبوب إذا كانت الأم تريد الإحتفاظ بالخصوبة مستقبلا.

- هذه العملية تكون مصاحبة مع الحمل خارج الرحم بنسبة 3- 20%.
-يجب إجراء سلسلة من التحاليل الكمية لهرمون HCG  لمتابعة المريضة والحصول على الشفاء التام.

3.عملية الناظور الجراحي:

هذه العملية من الممكن إجراؤها للتأكد من التشخيص حمل خارج الرحم مع رفع الحمل خارج الرحم بطريقة إما رفع الأنبوب أو بواسطة فتحة بالأنبوب هذه الطريقة تجرى في حالة المريضة تكون حالتها مستقرة.

الفوائد من هذه العملية بالنسبة لفتح البطن:

-أقل بقاءا في المستشفى

-بعد العملية المريضة تستعيد صحتها أسرع

-عملية أفضل من الناحية التجميلية.

-أقل وقت بالعملية.

4.عملية فتح البطن:

هذه العملية تجرى إذا كانت حالة المريضة غير مستقرة والمريضة التي تحتاج عملية مستعجلة من جراء وجود شق في الأنبوب وكذلك عندما تكون عملية الناظور غير مسموح بها أو يوجد التصاقات شديدة قبل العملية.

5.رفع قسم من الأنبوب المتصل بالرحم مع جزء من زاوية الرحم في حالة الحمل يكون  Cornual Pregnancy .

6.رفع المبيض: الحالة الوحيدة التي يرفع فيها عندما يكون الحمل خارج الرحم على المبيض وتكون عملية إنقاذه غير ممكنة.

العلاج بالأدوية:

الميثوتركسيت: من الممكن استعمال هذا الدواء في علاج الحمل خارج الرحم المستقر الذي لا يوجد فيه شق في الأنبوب وحالة المريضة مستقرة.

إذا كان الحمل لا يزيد عن 3.5cm  والجنين ليس فيه نبض إذا كان HCG  مستواه لا يزيد عن 3000- 5000.

إذا كانت المريضة تستطيع المتابعة وتكون قريبة من موقع العلاج لمتابعة قياس HCG  ونزوله وإذا كانت توجد أعراض أخرى. إذا كانت المريضة ممنوعة من أخذ  الميثوتركسيت أو يسبب لها مضاعفات. مثلا إذا كانت المريضة مرضع أومصابة بداء نقص المناعة أو يوجد عندها مرض بالكبد أو مرض بالكلية أو أمراض الدم أو يوجد قرحة في المعدة مرض بالرئة.

ميكانيكية العمل بالميثوتركسيت:

إن الميثوتركسيت هو مضاد للفولك أسيد ويتعارض مع تكوين DNA  عمله يكون موجب للخلايا المنقسمة مثلا خلايا التروفوبلاست.

طريقة إعطاء الدواء:

يمكن إعطاؤه جرعة واحدة بالعضلة أو إعطاء عدة جرع مع الفوليك أسد  Leucovorin  بين يوم وآخر.

نسبة النجاح ( 73 – 94 % ) وتقل النسبة عندما يكون الحمل خارج الرحم أكثر من 3.5 cm  مع نبض الجنين أو مع وجود هرمون HCG  عاليا.

عندما تفشل هذه الطريقة يكون العلاج عن طريق الجراحة.

متابعة المريض عمل سلسلة من تحليل HCG  هرمون للتأكد من حصول الشفاء. تحليل HCG  يجرى في يوم الصفر، أربعة أيام بعد العلاج ثم سبعة أيام ثُم أسبوعيا إلى حين يصبح غير محسوس.

يعاد إعطاء  الميثوتركسيت عندما HCG  لا ينخفض بنسبة 15% خلال 4-7 أيام من العلاج.من الممكن إعطاء أربع جرع من العلاج إذا هرمون  HCG  لم ينخفض.

المضاعفات: تحدث هذه بنسبة 5% من المرضى، غثيان مع تقيء، إسهال، إلتهاب اللسان ، نقص في كريات الدم البيضاء والمصفحة. زيادة في تحاليل  وظائف الكبد والكلية.

مستقبل المرض:

 من ناحية الخصوبة:

سجل وجود أنابيب سليمة ومفتوحة بعد العلاج التحفظي يصل إلى (70 – 80% ) ولا يوجد فرق بين العلاج بفتح الأنبوب وإخراج الحمل عن العلاج بالميثوتركسيت
حيث 80% منهم يحملون بعد الحمل خارج الرحم ولكن 33% يولدون أطفال أحياء.

أحسن خيار للحمل بالمستقبل بعد انسداد الأنبوب هو الحمل عن طريق أطفال الأنابيب.

تكرار عملية الحمل خارج الرحم تصل إلى 27% يحصل عندها حمل خارج الرحم مرة ثانية.

 كل المرضى يجب أن يفهمو بأن تكرار هذا الحمل ممكن  ويعرفون مخاطره ويجب مراجعة الطبيب عند حدوث تأخر في موعد الدورة للتأكد من الحمل. إذا كان داخل الرحم أو خارجه عن طريق فحص الهرمون والسونر المهبلي.

  د. أطياف  اسماعيل
  أخصائية النسائية والتوليد